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Antrag auf Verhinderungspflege 1 Versicherungsnehmer2 Pflegeperson3 Leistung4 Ersatzpflegekraft5 Unterschrift6 BestätigungDaten der Krankenkasse:Krankenkasse wählen:*Krankenkasse wählen:Actimonda BKKAOK Baden-WürttembergAOK BayernAOK Bremen/BremerhavenAOK HessenAOK NiedersachsenAOK NordostAOK NordwestAOK PlusAOK Rheinland-Pfalz/SaarlandAOK Rheinland/HamburgAOK Sachsen-AnhaltAtlas BKK ahlmannBahn-BKKBarmer ErsatzkasseBertelsmann BKKBetriebskrankenkasse der BMW AGBetriebskrankenkasse der G. M. Pfaff AG KaiserslauternBetriebskrankenkasse MieleBetriebskrankenkasse Mobil OilBetriebskrankenkasse RWEBetriebskrankenkasse Schwarzwald-Baar-HeubergBetriebskrankenkasse Vereinigte Deutsche Nickel-WerkeBetriebskrankenkasse WMF Württembergische Metallwarenfabrik AGBKK Achenbach BuschhüttenBKK advitaBKK Akzo Nobel BayernBKK Deutsche Bank AGBKK DiakonieBKK Dürkopp AdlerBKK EuregioBKK exklusivBKK Faber-Castell & PartnerBKK firmusBKK FreudenbergBKK Gildemeister SeidenstickerBKK Henschel PlusBKK Herford Minden RavensbergBKK HerkulesBKK LindeBKK Melitta PlusBKK PfalzBKK ProvitaBKK SalzgitterBKK ScheufelenBKK VerbundplusBKK Verkehrsbau UnionBKK Werra-MeissnerBKK Wirtschaft & FinanzenBKK ZF & PartnerBKK24Bosch BKKBundesinnungskrankenkasse GesundheitContinentale BetriebskrankenkasseDaimler BetriebskrankenkasseDAK-GesundheitDebeka BKKDie Bergische KrankenkasseEnergie-BetriebskrankenkasseHandelskrankenkasse (hkk)Heimat KrankenkasseHEK – Hanseatische KrankenkasseIKK classicIKK gesund plusIKK SüdwestInnungskrankenkasse Brandenburg und BerlinInnungskrankenkasse NordKaufmännische Krankenkasse – KKHLandwirtschaftliche KrankenkasseMerck BKKMetzinger BetriebskrankenkasseNovitas BKKPronova BKKR+V BetriebskrankenkasseSalus BKKSchwenninger BetriebskrankenkasseSecurvita BKKSiemens-Betriebskrankenkasse (SBK)SKD BKKTechniker KrankenkasseViactiv BKKVersicherungsnummer*Persönliche Daten des Versicherungsnehmers:Anrede*Anrede auswählenFrauHerrTitelVorname*Nachname*Straße*Hausnummer*Postleitzahl*Ort*Telefon*E-Mail* Geburtsdatum*Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Pflegegrad*Pflegegrad auswählenkein PflegegradPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5* Pflichtfelderpersönliche Daten der eingetragenen Pflegeperson (nicht Versicherungsnehmer)Anrede*Anrede auswählenFrauHerrTitelVorname*Nachname*Straße*Hausnummer*PLZ*Ort*Telefon*Die Pflegeperson erbringt die häusliche Pflege seit mehr als 6 Monaten.*janeinFragen zur VerhinderungspflegeZeitraum der Verhinderung:von* Tag Monat Jahrbis* Tag Monat JahrArt der Verhinderungspflege:* tageweise Verhinderungspflege (die Pflegeperson ist mehr als 8 Stunden täglich verhindert) stundenweise Verhinderungspflege (die Pflegeperson ist weniger als 8 Stunden täglich verhindert)Grund der Verhinderung:* Erholungsurlaub Krankheit SonstigesErhöhung der Verhinderungspflege Sofern der Höchstbetrag von 1.612 EUR für die Verhinderungspflege ausgeschöpft ist, sollen Leistungen aus der Kurzzeitpflege (max. 806 EUR) übertragen werden.Durch wen/wie soll die Verhinderungspflege erbracht werden?*PrivatpersonPflegedienst oder sonstiger BetreuungsdienstStationärer Heimaufenthaltnoch nicht bekanntPrivatpersonpersönliche Daten der Ersatzpflegeperson:Anrede*Anrede auswählenHerrFrauTitelVorname*Nachname*Straße*Hausnummer*PLZ*Ort*TelefonZur pflegedürftigen Person liegt ein Verwandtschafts-/Schägerschaftsverhältnis 1. oder 2. Grades* vor?* ja nein*Verwandtschaft/Verschwägerung bis 2. Grad: Kinder, Eltern, Enkelkinder, Großeltern, Geschwister, Stiefkinder, Schwiegersöhne-/töchter, Stief-/Schwiegereltern, Schwieger-/Stiefenlek, Ehegatten von Geschwistern, Großeltern des Ehegatten, StiefgroßelternPflegedienst oder sonstiger BetreuungsdienstFirma*InstitutionskennzeichenStraße*Hausnummer*PLZ*Ort*TelefonE-Mail-AdresseStationärer HeimaufenthaltHeim/Veranstalter*Straße*Hausnummer*PLZ*Ort*TelefonE-Mail-AdresseDie Richtigkeit der gemachten Angaben wird hiermit bestätigtDatum Datumsformat:MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Unterschrift*Unterschrift des Versicherten bzw. Bevollmächtigten oder des gesetzlichen BetreuersWie sollen wir Ihren Antrag an die Kasse senden?*per E-Mailper FaxDatenschutzbestimmungen* Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und stimme zu.CAPTCHAEmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. 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